病因和發病機制
肺水腫是多種疾病基礎上發生的過多體液積聚於肺組織內的狀態，肺靜脈回流受阻，肺泡毛細血管血壓增高，肺泡毛細血管通透性增高，血漿膠體滲透壓降低，其它因素如肺淋巴回流障礙等。
肺水腫的分型和CT表現
據肺水腫積聚的部位，肺水腫一般分為間質性肺水腫和肺泡性肺水腫兩種，兩者往往同時存在，但以某一類型為主。
間質性肺水腫起病緩慢，液體主要積聚在肺間質內，特征象表現是肺野透光度降低，肺門影增大、模糊，可出現Kelery A、B、C線和胸腔少量積液，可見支氣管袖口征。
肺泡性肺水腫起病急驟，液體主要積聚在肺泡內，特征象表現是雙肺內中帶對稱性大范圍滲出性病變，典型者可表現為“蝶翼征”或“蝙蝠征”。
心源性肺水腫影像學
心源性肺水腫患者，大多有心臟增大，有肺血重新分配，上肺血管影增粗而下肺血管影變細，有間隔線，雙肺以肺間質肺水腫和胸腔積液為主要征象，肺內斑片狀實變陰影位於肺基底部或中央性分佈。結合臨床，心源性肺水腫診斷不難。
CT表現：心影增大，肺淤血，肺水腫以間質性肺水腫為著，胸腔積液
心源性水腫的特點是首先發生於下垂部的水腫，常從下肢逐漸遍及全身，嚴重時可出現腹水或胸水。水腫形成的速度較慢。
肺淤血的X線表現
屬肺多血，指肺靜脈回流受阻，使血流滯留在肺靜脈系統內，肺靜脈擴張；肺野透明度降低，呈模糊條紋狀影；以中、下肺野顯著，有時呈網狀或圓點狀；肺門影增大。
間質性肺水腫
冠心病引起的左心功能不全、風心病二尖瓣病變及腎功能不全均可引起間質性肺水腫。
心源性間質性肺水腫的HRCT表現為：小葉間隔均勻光滑增厚，支氣管血管束增粗，光滑；肺內有毛玻璃密度影像。當病變進展為肺泡性肺水腫時，兩肺內有肺泡實變陰影，呈小片狀、大片融合狀影像，有空氣支氣管征。受重力影響在肺臟下背側、兩肺下野的病變改變較未顯著。幾天後復查，隨著心臟功能的改善，肺內影響明顯吸收。
解析
HRCT示雙側對稱性的小葉間隔、葉間裂及支氣管血管周圍間質均勻增厚顯著，下垂部位肺野的小葉間隔增厚最明顯。由於有心臟病史，且特征性對稱性下垂部位小葉間隔增厚更明顯，考慮肺水腫。
診斷：肺水腫並小葉間隔增厚。流體靜力性肺水腫可致小葉間隔增厚和磨玻璃陰影同時出現，但可以一種占優勢。流體靜力性肺水腫常趨於肺門旁區和重力性分佈，但肺門旁區支氣管血管周圍間質及葉間裂增厚很常見。
解析
HRCT示補丁狀磨玻璃密度影、小葉間隔增厚，葉裂輕度增厚。最可能的診斷：病毒性肺炎、卡氏肺孢子蟲肺炎、肺出血、肺水腫、過敏性肺炎、機化性肺炎？
有類似病史，上訴所有診斷都有可能。該患者利尿後癥狀減輕。診斷：肺水腫。由於輸水過量所致磨玻璃密度、小葉間隔增厚。
解析
HRCT示斑片狀、大片狀磨玻璃影以外圍胸膜下為著。結合肺移植史，感染必須在考慮之列，然而，肺纖維支氣管鏡未發現感染證據。患者病情進行性惡化最終死亡。屍檢證實肺充血和肺水腫。繼而肺靜脈閉塞致死。
診斷：肺水腫。肺水腫致肺靜脈閉塞作為肺移植術後並發癥，呈現磨玻璃影。
間質性肺水腫X線表現
（1）肺血重新分佈；(2)液體積聚在肺間質內：肺紋理及肺門血管增粗、模糊；支氣管周圍袖口征；間隔線；肺臟透亮度下降;(3)胸膜增厚、胸腔積液。
間隔線
Kerley s A線：不透明線，從外圍至肺門，為外圍和中心淋巴組織的交通液體瀦留所致。
Kerley s B線：是間質性肺水腫最重要的X線征象。正位，肋膈角處胸膜下厚度為1-2mm，長約2cm，與胸膜垂直。為肺葉間隔膜水腫所致；側位，與胸骨下及隔胸膜垂直的線形陰影。
Kerley s C線：位於肺基底部的不透明網格線。
肺血重新分佈
正常立位胸片：上肺野的血管陰影比下肺野的細；左心功能不全肺淤血：上肺野的血管陰影
支氣管周圍袖口征
正常時肺門區可見一個或兩個支氣管斷面形成的環形陰影，一般為上葉前段支氣管，也可為下葉背段或舌葉支氣管。其厚度約為1mm左右，邊界清楚。間質性肺水腫時，支氣管周圍結締組織內有液體存積，支氣管壁形成的環形陰影增厚，邊緣模糊。
肺泡性肺水腫
中央型肺水腫：呈“蝶翼狀”分佈，常見於心臟和尿毒癥患者。治療及時一般很快吸收消失，治療不及時，肺泡內除滲液外，可凝固的纖維蛋白和巨噬細胞所填充，可產生炎癥性改變，肺水腫可繼發感染。
彌漫性肺水腫：全彌漫性分佈於兩肺野，大小和密度不等，輪廓不清，可融合呈斑片狀陰影。
局限性肺水腫：肺泡性肺水腫所產生的陰影呈局限性，以右側多見。與心臟病患者喜歡右側臥位和心臟增大壓迫左肺動脈，使左右肺肺血液量不同所致。
肺泡性肺水腫X線
腺泡實變的結節影，邊緣模糊，很快融合斑片、大片影，含氣支氣管征；中央型：兩肺的中、內帶，蝶翼征；彌漫性：廣泛分佈在肺野中、內帶；單側、不對稱與體位有關。體位與病變分佈的關系受重力影響；胸腔積液少量，多與間質性肺水腫並存；短期內陰影變化快。
作者：韓禮良
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間質性肺水腫和間質性肺炎還是要鑒別一下吧，影像上如何區別呢？如果心衰合並肺感染呢？嚴重的好分析，輕微的看不懂。
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